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    甘孜藏族自治州人民政府關于印發甘孜州城鄉居民基本醫療保險辦法的通知

    2018年02月08日 17:21 來源:州政府辦公室 字體:【 【打印文本】 分享到:

    甘府發〔20184

    甘孜藏族自治州人民政府

    關于印發城鄉居民基本醫療保險辦法的通知

    各縣(市)人民政府,州級各部門,省屬行政企事業單位,州屬企事業單位:

    《甘孜藏族自治州城鄉居民基本醫療保險辦法》已經十二屆州人民政府第16次常務會審議通過,現印發你們,請遵照執行。

                       甘孜藏族自治州人民政府

                         201829

    甘孜藏族自治州城鄉居民基本醫療保險辦法

    第一章

    第一條 為實現“人人享有基本醫療保障”的目標,建立完善甘孜州城鄉醫療保障體系,實現基本醫療保險城鄉統籌一體化管理,根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔20163號)等有關規定,結合我州實際,制定本辦法。

    第二條 城鄉居民基本醫療保險實行統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

    第三條 城鄉居民基本醫療保險遵循以下原則。

    (一)低水平起步,籌資標準、保障水平與我州經濟社會發展水平相適應,重點保障城鄉居民的大病醫療需求,適當保障門診需求,逐步提高籌資標準、保障水平。

    (二)醫療保險基金以收定支,收支平衡,略有節余;基金實行州級統籌,統收統支。

    (三)自愿參保,自主選擇檔次,個人繳費,政府補貼。

    第二章參保范圍及基金籌集

    第四條 城鄉居民基本醫療保險的參保范圍。

    (一)具有甘孜州戶籍,未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民;

    (二)甘孜州各高校、中等專業學校、中小學校及幼兒園在校(園)學生和少年兒童;

    (三)未在異地參加基本醫療保險且在甘孜州暫住一年以上,參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的人員。

    第五條 城鄉居民基本醫療保險基金的籌資渠道。

    (一)城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費;

    (二)政府補助資金;

    (三)基金利息收入。

    第六條 城鄉居民基本醫療保險籌資標準分設兩個檔次(含政府補助),其中,第一檔按國家規定的最低籌資標準執行;第二檔在第一檔的基礎上每人每年增加200元。城鄉居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求選擇檔次。

    學生兒童原則上選擇第一檔籌資標準參保繳費,享受第二檔住院和門診特殊疾病待遇。

    第七條 城鄉居民基本醫療保險政府補助資金由中央和省、州、縣(市)財政補助構成。除中央和省財政補助外,州、縣(市)應將財政補助的部分納入年度預算,州財政承擔20%、縣(市)財政承擔80%。

    第八條 對困難人群參保個人繳費部分給予補助。其中:重度殘疾人員、低收入家庭60歲以上人員由參保地縣(市)人民政府按第一檔個人繳費標準全額補助;城鎮“三無”人員、農村五保戶、孤兒參保由民政部門按醫療救助資金第一檔個人繳費標準全額補助;優撫對象參保由民政部門按優撫對象醫療補助資金第一檔個人繳費標準全額補助;城鄉低保對象參保由民政部門按醫療救助資金給予60//年定額補助。

    第九條 城鄉居民每年參保繳費時間為上年111日至當年331日;參保繳費后,當年11日至1231日享受基本醫療保險待遇。

    新生兒在出生90日內上戶辦理參保繳費的,只需繳納個人繳費金額;新生兒在出生90日后且在當年繳費截止日后上戶辦理參保繳費的,需繳納個人繳費和政府補助合計金額。新生兒辦理參保繳費后從出生之日起享受醫療保險待遇。

    第十條 城鄉居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求,在戶籍所在的鄉(鎮)、街道辦(社區)自主選擇檔次辦理參保繳費。按以下人員類別分別組織參保。

    (一)在校學生(含大學生)、在園幼兒原則上以學校、托幼機構統一組織參保并代收個人應繳醫療保險費;

    (二)非在校學生及幼兒與其他居民,由所在地的鄉(鎮)人民政府、街道辦事處(社區)組織參保繳費;

    (三)寺廟登記僧尼原則上由所在寺廟管理委員會統一組織參保繳費。

    第三章醫療保險待遇

    第十一條 城鄉參保居民醫療費用支付范圍均按照甘孜州城鎮職工基本醫療保險政策規定的《藥品目錄》《診療項目目錄》《醫療服務設施目錄》和其他有關配套政策執行。

    第十二條 依照本辦法規定繳納城鄉居民基本醫療保險費的城鄉居民,享受基本醫療保險統籌基金支付待遇。

    第十三條 城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍。

    (一)住院醫療待遇報銷費;

    (二)普通門診醫療待遇報銷費;

    (三)門診特殊疾病醫療待遇報銷費;

    (四)重大疾病醫療待遇報銷費;

    (五)實施基本藥物制度的鄉(鎮)衛生院(村衛生室)一般診療項目費;

    (六)公立醫院改革上調門(急)診診查費;

    (七)大病醫療保險保費。

    第十四條 城鄉參保居民患病住院發生符合規定的醫療費用在住院起付線標準以下的,統籌基金不予支付;超過住院起付線標準的,符合政策規定的醫療費用扣除起付標準后按照支付比例在年度最高支付限額內給予支付。住院醫療費用實行單次結算,具體標準如下。

    (一)起付標準。州內一級公立醫院和未定級公立醫院(社區衛生服務中心、衛生院)起付標準50元;州內二級公立醫院和定點民營醫院起付標準100元;州外二級及以下公立醫院和州內三級公立醫院起付標準500元;州外三級公立醫院和定點民營醫院起付標準700元;州外未定點民營醫院起付標準1500元。

    (二)支付標準。在一個結算年度內,選擇第一檔籌資標準繳費的,州內一級公立醫院和未定級公立醫院(社區衛生服務中心、衛生院)支付比例為90%;州內二級公立醫院和定點民營醫院支付比例為75%;州外二級及以下公立醫院和州內三級公立醫院支付比例為70%;州外三級公立醫院和定點民營醫院支付比例為60%;州外未定點民營醫院支付比例為40%。選擇第二檔籌資標準繳費的,在以上對應醫院支付比例上增加5%。

    城鄉參保居民未按規定向參保地醫保經辦機構登記備案和未執行逐級轉診的患者,按上述醫院等級對應的起付線和支付比例計算出報銷金額的60%為實際報銷金額。

    (三)封頂線。統籌基金年度最高支付限額包含住院報銷、門診特殊疾病報銷、重大疾病報銷。選擇第一檔籌資標準繳費的,封頂限額為10萬元;選擇第二檔籌資標準繳費的,封頂限額為15萬元。

    第十五條 城鄉參保居民患病住院發生的醫療費用享受項目補助和其他救助的,基本醫療保險基金按標準計算應補償金額后,扣除項目補助或其他救助資金占當次住院總費用的比例金額后給予報銷。即:基金報銷金額按當次住院總費用計算應報銷金額×(100%-項目補助金額或其他救助資金額÷當次住院總費用×100%)。

    第十六條 城鄉參保居民患有下列重大疾病經申報認定,在定點醫療機構發生符合政策范圍內的住院和門診醫療費用,選擇第一檔籌資標準繳費的,在對應醫療機構報銷比例的基礎上增加5%,選擇第二檔籌資標準繳費的增加10%;最低報銷比例不低于70%,最高報銷比例不超過95%。

    (一)兒童先天性心臟??;

    (二)白血??;

    (三)耐多藥肺結核;

    (四)重度精神??;

    (五)急性心肌梗塞;

    (六)腦梗死;

    (七)Ⅰ型糖尿??;

    (八)甲亢??;

    (九)唇腭裂;

    (十)艾滋病機會感染重大疾??;

    (十一)惡性腫瘤;

    (十二)再生障礙性貧血;

    (十三)器官移植術后抗免疫排斥藥物治療;

    (十四)系統性紅斑狼瘡;

    (十五)血友??;

    (十六)慢性腎功能不全;

    (十七)腎病綜合癥;

    (十八)骨髓增生性疾病;

    (十九)干燥綜合癥;

    (二十)地中海貧血;

    (二十一)強直性脊柱炎;

    (二十二)天皰瘡;

    (二十三)系統性硬化癥;

    (二十四)系統性硬皮病。

    第十七條 城鄉參保居民患有下列門診特殊疾病經申報認定后,符合基本醫療保險政策范圍內的門診醫療費用100元以上部分,基本醫療保險基金按照50%報銷。年度內最高報銷限額選擇第一檔籌資標準繳費的為1000元,選擇第二檔籌資標準繳費的為1300元。

    (一)高血壓?。á?、Ⅲ級);

    (二)Ⅱ型糖尿??;

    (三)肝硬化;

    (四)腦血管意外后遺癥;

    (五)慢性病毒性肝炎;

    (六)帕金森??;

    (七)心臟?。ǚ涡牟?、高心病、冠心病、風心?。?;

    (八)類風濕性關節炎;

    (九)冠心病心臟介入治療術后抗血小板聚集治療;

    (十)包蟲??;

    (十一)精神?。ㄖ囟染癫〕猓?。

    第十八條 城鄉參保居民可自主在州內縣級及以下定點醫療機構門診就醫或購藥享受門診統籌報銷,門診統籌報銷不設起付線,選擇第一檔籌資標準繳費的年度最高不超過100/人,選擇第二檔籌資標準繳費的年度最高不超過150/人,家庭成員之間可以共享,由定點醫療機構按照比例直接報銷。鄉鎮衛生院(村衛生室)報銷比例為80%,縣級醫療機構報銷比例為50%。

    第十九條 城鄉居民基本醫療保險基金支付后的個人負擔費用,可以通過大病醫療保險、申請城鄉醫療救助和獲得社會慈善救助等方式解決。

    第二十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍。

    (一)基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和支付標準范圍以外的醫療費;

    (二)因吸毒、打架斗毆等違法犯罪造成傷害的醫療費;

    (三)因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等發生的醫療費;

    (四)因美容矯形、生理性缺陷(學生兒童先天性疾病除外)等發生的醫療費;

    (五)第三方責任等引發的非疾病醫療費;

    (六)在境外和港澳臺地區發生的醫療費;

    (七)因交通事故、醫療事故發生的醫療費;

    (八)其他不屬于基本醫療保險支付的。

    交通事故和其他意外傷害提供有關部門出具的無第三方責任人的證明,且沒有享受有關待遇報銷的,經本人簽署承諾書后,在定點醫療機構發生的住院醫療費用可列入基本醫療保險基金支付范圍。

    第二十一條 年滿18周歲的非從業城鄉居民(不含學生)需參加城鎮職工基本醫療保險的,按城鄉居民基本醫療保險實足繳費年限1年折算3個月合并計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。連續參保的自續保之日起,享受城鎮職工基本醫療保險待遇;中斷參保的自續保之日次月起,享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

    第二十二條 城鄉居民基本醫療保險籌資及待遇水平根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整,調整標準由州人力資源和社會保障局會商州財政局提出意見,報經州人民政府批準后執行。

    第四章基金管理與風險控制

    第二十三條 城鄉居民基本醫療保險統籌基金實行統收統支的管理模式,由州級統一調節使用和管理。統籌基金納入社會保障基金財政專戶管理,單獨列賬,不得擠占挪用。

    第二十四條 為加強城鄉居民基本醫療保險基金支付總額控制,有效減輕參?;颊邆€人負擔,建立統籌區域內醫療費用增長的制約機制,積極推行按人頭、按病種、按床日、總額預付等支付方式改革。

    第二十五條 州人力資源和社會保障局、州財政局等部門負責做好醫療保險基金帳戶的監督管理,建立完善城鄉居民醫療保險基金內控制度和預警機制,審核基金收支預算和決算工作,開展經常性監督檢查,嚴格執行收支兩條線,確?;疬\行安全。

    第二十六條 各縣(市)完成基金征收任務后,當期出現的正常支出缺口由州、縣(市)兩級財政共同承擔,其中州級統籌基金解決40%、縣(市)財政承擔60%;縣(市)財政不按時上解應承擔支出缺口資金的,州級統籌基金不予下撥。如州級統籌基金出現超支時,應及時向州人民政府報告,采取措施予以解決。

    第五章監督管理

    第二十七條 州人力資源和社會保障局為全州城鄉居民基本醫療保險的主管部門;州級醫療保險經辦機構負責全州城鄉居民基本醫療保險經辦業務的綜合管理和指導;各縣(市)醫療保險經辦機構負責組織城鄉居民基本醫療保險費的征收、待遇支付、基金管理、會計核算和政策宣傳工作。

    第二十八條 各縣(市)人民政府負責轄區城鄉居民醫療保險工作的組織領導,并將配套補助資金、信息網絡費和經辦業務工作經費列入財政預算。各鄉(鎮)人民政府、寺廟管理委員會、街道辦(社區)負責轄區內城鄉居民宣傳動員、個人繳費具體征集、社會保障卡發放和低收入家庭60歲以上人員認定工作。

    第二十九條 衛計部門負責督促定點醫療機構的醫療服務管理工作,孕產婦生育政策合法性確認工作;教育部門負責督促學校、托幼機構做好學生、幼兒參保繳費的組織工作;公安部門負責參保人員戶籍認定和身份證發放工作;財政部門負責政府補助資金的撥付和基金的監督管理工作;民政部門負責城鄉低保對象、城鎮“三無”人員、農村五保戶和孤兒確認工作;審計部門負責基本醫療保險基金收支的審計監督工作;扶貧移民部門負責建檔立卡貧困人口確認工作;殘聯負責重度殘疾人員確認工作;發改、食品藥品監管等部門應按照職能、職責協助做好城鄉居民基本醫療保險工作。

    第三十條 參保人員的醫療費,由各級醫療保險經辦機構按政策規定嚴格審核,擅自放寬或不按規定審核增加的基金支出,州級統籌基金不予支付,并按規定追究相關責任人的責任。州人力資源和社會保障局對各級審核情況適時進行監督檢查,采取有效措施控制基金支出非正常增長。

    第六章

    第三十一條 本辦法由州人力資源和社會保障局負責解釋。

    第三十二條 本辦法自發布之日起施行,有效期為五年。原《甘孜藏族自治州城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(甘府發〔201518號)同時廢止。


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